המחלקה לרפואה (ורשלנות) דחופה , רן רזניק , ישראל היום , 30.11.2013
חדרי המיון בכל הארץ מאוישים ברופאים תורנים זוטרים ולא מיומנים, משרד הבריאות לא מפקח - ומאות חולים נפגעים מדי שנה
אליהו כהן מבאר שבע היה בן 25 במותו. הוא הותיר אחריו אישה, נטלי, ילד בן שנתיים והורים כואבים מאוד. אלא שעכשיו מתברר מדו"ח החקירה של משרד הבריאות, כי היה אפשר למנוע את מותו, אלמלא קיבל כהן טיפול כושל ושגוי בחדר המיון של בית החולים סורוקה בבאר שבע, שאליו פנה ארבע פעמים במשך חמישה ימים. אילו היה מקבל טיפול מקצועי בסיסי, סביר להניח שהיה היום בין החיים.
כהן סבל מזיהום שהלך והחריף ברגלו - זיהום שאפשר לטפל בו, וכנראה גם לרפא, באמצעות תרופת אנטיביוטיקה לטיפול בזיהומים. אולם שלוש פעמים הוא שוחרר מחדר המיון, לאחר שנבדק רק בידי רופאים זוטרים ומתמחים שטעו באבחנה, ולא ערכו אצלו חלק ניכר מהבדיקות הרפואיות הבסיסיות ביותר. בעקבות זאת הלך הזיהום והתפשט בגופו, עד שמת בבית החולים, לאחר שהגיע לחדר המיון בפעם הרביעית, חמישה ימים לאחר פנייתו הראשונה.
מסקנות אלו עולות מחקירת הפרשה, שניהלה בשנה האחרונה ועדה במשרד הבריאות. דו"ח הוועדה הוגש לפני שבועות ספורים ונחשף כאן לראשונה, והוא מעלה ביקורת חסרת תקדים בחריפותה על הטיפול הרפואי שקיבל כהן, בבית החולים המרכזי המשרת את כל תושבי דרום הארץ.
המקרה של אליהו כהן אמנם חריג בחומרתו, אך מתחקיר "שישבת" עולה כי חלק ניכר מהכשלים שנתגלו בחדר המיון בסורוקה חוזרים על עצמם בבתי חולים רבים בארץ. על פי נתוני משרד הבריאות, הבעיה המרכזית שעולה שוב ושוב בחדרי המיון היא העובדה שבמקרים רבים מטפלים בחולים עשרות רופאים זוטרים, לא מנוסים ולא מיומנים, ללא מעורבות של רופאים בכירים ומנוסים יותר. בשנים האחרונות הוגשו לבתי החולים ולמשרד הבריאות מאות תלונות על טיפול רפואי כושל ומוטעה בחדרי המיון, חלקן הגיעו עד כדי תביעות בבתי משפט.
התחקיר מבוסס על דו"חות של האגף לביקורת פנים במשרד הבריאות מהשנה האחרונה, על שורה של תביעות בגין רשלנות רפואית מהעת האחרונה וכן על שיחות עם רופאים בכירים, עובדי מערכת הבריאות ומנהלי בתי חולים בהווה ובעבר. מהממצאים עולה כי לא פעם, רופאים זוטרים, שלא קיבלו היתר לשחרור חולים מחדר המיון, מחליטים בעצמם לשחרר את החולים ולא לאשפזם - ללא מעורבות פעילה כלשהי של רופא בכיר, מה שעלול לגרום לפגיעה קשה בחולים, ובמקרים קיצוניים אף למותם. הוראות המשרד קובעות במפורש כי רק תורנים שהם מומחים בתחום הרפואי שבו הם עובדים (אורתופדיה, כירורגיה, רפואה פנימית, רפואת ילדים וכו'), או שהם מתמחים הנמצאים בשנתיים האחרונות לתקופת ההתמחות, רשאים לשחרר חולים.
עוד עולה מהתחקיר כי משרד הבריאות מפקח באופן לקוי על הנעשה בחדרי המיון, וכי הרישום בתיקים הרפואיים נעשה בכתב יד שאינו תמיד קריא (בכמה מבתי החולים התברר כי רבע מהתיקים היו בלתי קריאים). במקרים רבים חסרים רישומים חיוניים. באגף לביקורת פנים במשרד הבריאות כבר התריעו בחודשים האחרונים בפני ראש מינהל רפואה במשרד, פרופ' ארנון אפק, כי התופעות הללו עלולות לסכן את חיי החולים - אבל עד עתה לא נעשה שינוי משמעותי בנושא.
"הממצאים החוזרים על עצמם מעלים חשש של ממש לפגיעה ממשית בחיי בני אדם", מתריע אריה פז, מבקר משרד הבריאות לשעבר. "למרבה הצער, משרד הבריאות אינו מבצע את חובתו לפיקוח ולבקרה משמעותיים על תפקוד חדרי המיון בבתי החולים". פז, שיצא לגמלאות לפני כחודש, לאחר 32 שנים במערכת, היה אחראי בעשור האחרון לעשרות ביקורות פנימיות שערך המשרד במרבית חדרי המיון של בתי החולים הממשלתיים.
"חדרי המיון הם הצומת המרכזי של בית החולים", הוא אומר. "הייתי רוצה לדעת ש־24 שעות ביממה נמצאים שם מיטב הרופאים בתורנות, כדי להבטיח את שלום הציבור. הייתי גם רוצה שהנהלות בתי החולים יבטיחו שכל הרופאים שמשובצים לתורנות בחדרי המיון יהיו מספיק מנוסים ומיומנים לטפל במאות האלפים שפונים אליהם מדי שנה.
"משרד הבריאות צריך להפסיק לתת לבתי החולים אישורים גורפים עבור רופאים המוצבים בחדרי המיון, ובמקום זה לבדוק ברצינות אם הרופאים כשירים לתפקיד, ואף לבדוק לאחר מתן האישור איך הרופאים ממלאים את תפקידם. צריך למצוא דרכים לשבץ רופאים מומחים בשעות הערב והלילה כדי להבטיח את מיטב הטיפול הרפואי, וכאמצעי של בקרה רפואית על עבודת הרופאים המתמחים. הנהלת משרד הבריאות חייבת לנקוט צעדים מיידיים בנושא".
ד"ר אמיר שחר, שניהל שנים רבות את חדר המיון בבית החולים שיבא בתל השומר ונחשב לאחד מבכירי תחום הרפואה הדחופה בארץ, מדגיש כי "חולים ופצועים מגיעים לחדרי המיון 24 שעות ביממה, ואלה החולים הכי חשובים, הכי דחופים, וברמת הסיכון הגבוהה ביותר: מצבם הרפואי עדיין לא ידוע, ולכן חשוב מאוד שיראו ויבדקו אותם דווקא הרופאים המנוסים והבכירים. הרופאים המתמחים בחדר המיון צריכים לעבוד תחת הדרכה והשגחה של הבכירים. ואולם, המצב בחדרי המיון הוא שאין שם כל הזמן רופאים בכירים. המשמעות עלולה להיות אבחון מוטעה וטיפול מוטעה לחולים במצבים קריטיים. המודל הנכון להפעלת חדרי המיון הוא במשמרות סביב השעון של הרופאים הבכירים, אבל זה עדיין רחוק מלהיות מיושם בישראל".
על הבעיה בהצבת רופאים זוטרים בחדרי המיון מתריע גם עו"ד ערן קייזמן, שמייצג זה שנים רבות רופאים ואנשי צוות סיעודי בהליכי משמעת ואתיקה. "חדר המיון הוא מקום מסוכן מאוד לרופאים ולחולים כאחד", הוא אומר. "לחלק מהפונים לחדר המיון יש בעיה רפואית ברורה מאוד ואצל חלק ברור שאין בעיה רפואית שמצדיקה אשפוז, אולם יש פונים לא מעטים, שלכאורה נראה שיש להם רק בעיה קלה, אבל הם 'פצצה מתקתקת' מבחינה רפואית. האתגר הקשה ביותר הוא לאבחן ולאתר את החולים האלה. מאחר שבחלק מהזמן מוצבים בחדר המיון רופאים תורנים חסרי ניסיון והם לא תמיד מנוסים מספיק כדי לאבחן את החולים האלה".
אליהו כהן ז"ל. הרופאים בחדר המיון בסורוקה התעלמו מהתרעות בני המשפחה
ללא בדיקות דם וללא הדמיה
אליהו כהן פנה למרפאת קופת חולים לאומית בבאר שבע בתחילת אוגוסט 2009 והתלונן על כאבי גב שמקרינים על רגל ימין. את הכאבים קישר לאירוע במוסך שלו: זמן קצר לפני כן הוא דחף רכב. ועדת החקירה של משרד הבריאות ציינה כי יש נטייה מוכרת וטבעית לתת הסבר סיבתי לכאב שממנו אנו סובלים, אך ההסבר אינו בהכרח נכון. למרות זאת, ההסבר שנתן כהן לכאבים התקבל כעובדה על ידי כל הרופאים שטיפלו בו, למרות חוסר ההתאמה בין האבחנה לממצאי הבדיקה הרפואית.
ב־7 באוגוסט, כשהכאבים לא פסקו, הופנה כהן לבית החולים סורוקה. כשהגיע לחדר המיון האורתופדי לא נלקחו ממנו בדיקות דם ולא נעשו בדיקות הדמיה. נרשם כי לא נמצאה עלייה בחום גופו. הוא טופל בתרופה משככת כאבים ושוחרר הביתה עם המלצה לביצוע בדיקת הדמיה ולנטילת משככי כאבים. כהן המשיך לסבול מכאבים עזים מאוד, הרגל התנפחה והאדימה והיתה חמה למגע. יומיים לאחר ביקורו בחדר המיון שלחה אותו רופאת המשפחה שוב לבית החולים, מחשש שהוא סובל מחסימה חריפה של כלי הדם ברגל.
לפי דו"ח החקירה, בחדר המיון טופל כהן על ידי ד"ר יפים שוט, שאינו מומחה או מתמחה באורתופדיה. הרופא שלח אותו לצילומי רנטגן, שלא הראו ממצאים חריגים ברגל, איבחן קרע בגיד ושיחרר את כהן מחדר המיון, והציע לו להיעזר בקביים.
על פי ממצאי החקירה של משרד הבריאות, ד"ר שוט שגה באבחנה הרפואית ולא ביצע לכהן בדיקות חיוניות בסיסיות: בדיקות דם, אולטרה־סאונד והדמיה (CT או MRI). כהן שוחרר מחדר המיון בלי שנערך בירור ממצה ורציני במצבו. עוד קבעה החקירה כי המקרה הבלתי שיגרתי חייב התייעצות עם רופא מומחה, וד"ר שוט טעה בכך שלא העביר את המידע הקריטי על מצבו של החולה לרופא בכיר, למרות שמדובר בחולה שחוזר לחדר המיון עם אותה תלונה. "לא היה שום תהליך מובנה של הצגת החולה לצוות המחלקה בדיעבד, כדי לבקר החלטות שהתקבלו בזמן המשמרת בחדר המיון ובתורנות של הרופאים הזוטרים", נאמר בדו"ח החקירה.
למחרת, ב־10 באוגוסט, שוב נשלח כהן על ידי רופא בקופת חולים לבדיקה בחדר המיון האורתופדי בסורוקה. הפעם טופל כהן בידי ד"ר גרגורי כץ, רופא תורן זוטר, שאף הוא אינו מומחה ואינו מתמחה באורתופדיה. לדברי המשפחה, לחץ הדם של כהן היה נמוך, הדופק היה מהיר והוא קדח מחום - סימנים שיכולים להעיד על סכנת חיים. למרות זאת, טוענת המשפחה, בחדר המיון לא ניתנה שום דחיפות לטיפול בו, הוא לא קיבל נוזלים, ושוב לא נעשו לו בדיקות המעבדה השגרתיות במקרים אלה. בנוסף, ניתנו לו תרופות מדכאות כאבים, שיכולות לטשטש ולהעלים סימנים חיוניים לאבחון נכון של הבעיה הרפואית.
ועדת החקירה של משרד הבריאות קבעה, על סמך עדותו של ד"ר כץ, כי הפרשנות שנתן לבעיה הרפואית שממנה סבל כהן היתה שגויה: הוא התייחס אליו כאל מקרה שד"ר שוט כבר איבחן לפני כן, וסבר שעליו רק להשלים את הטיפול, ולכן לא ערך בדיקה מחודשת של הרגל חרף ההרעה במצבו של החולה.
ד"ר כץ פנה עם האבחנה השגויה לתורן הבכיר בחדר המיון, ד"ר חגי מוסקוביץ, שבאותה עת לא היה עדיין מומחה, אך כבר היתה לו הסמכות וההרשאה להחליט על שחרור מחדר המיון. הנוהל המקובל בסורוקה היה שהרופא התורן הזוטר מציג את המקרה לרופא התורן הבכיר יותר, וזה חותם איתו על מכתב השחרור של החולה. ד"ר מוסקוביץ דווקא חשד שמשהו לא תקין עם החולה, אבל "לא מצא לנכון לבדוק את החולה!!! (סימני הקריאה במקור), ובמקום ללכת עם הרופא הזוטר ולבדוק את החולה, העדיף משום מה להפנותו לבירור בחדר מיון פנימי כדי לשלול מחלה אחרת". בפני ועדת החקירה טען ד"ר מוסקוביץ כי לא היה עליו לבדוק את החולה, ודי היה באינפורמציה שנתן ד"ר כץ.
ועדת החקירה קבעה כי "האינפורמציה של ד"ר כץ, התורן הזוטר, היתה שגויה, וכך נוצר קונספט שגוי מתחילתו ועד סופו, שהועבר מרופא לרופא. גם האמצעי הסופי לפני ההחלטה הקריטית אם לשחרר את החולה או לאשפזו, דהיינו, בדיקת הרופא הבכיר בשטח - לא הופעל. זו שגיאה שהיה אפשר למנוע אילו טרח הרופא הבכיר לבדוק את החולה, פעולה בסיסית הנלמדת כיסוד של הרפואה בכל בית ספר לרפואה".
שרשרת המחדלים הבלתי נתפסת נמשכה כששני הרופאים בחדר המיון האורתופדי הפנו את כהן לייעוץ בחדר המיון הפנימי, אבל "כתבו את מכתב השחרור מחדר המיון עוד לפני שהמטופל אפילו נבדק על ידי הרופא הפנימי ולפני שידעו מהן המלצותיו... הם לא ראו אותו שוב לאחר שנשלח לייעוץ הפנימי, כלומר - הם לא קראו את הייעוץ, שניתן לפי בקשתם, ולא התעניינו מה עלה בגורלו של החולה שלהם".
דו"ח החקירה מצא כי המחדלים המשיכו גם במיון הפנימי. כהן נבדק "באופן שטחי ביותר" בידי הרופא הפנימי, ד"ר דורון שוורץ, ש"לא טרח אפילו לבדוק את הגפיים, כי זה בשטח האורתופדי, אבל המליץ על בדיקת דם חוזרת. לא היה שום ניסיון מצידו לקחת אנמנזה בלתי תלויה או ניסיון עצמאי להבין את המקרה".
כהן שוחרר שוב לביתו, בפעם השלישית בארבעה ימים, כשהוא סובל מכאבים עזים ונמצא במצב של הרעלת דם מסכנת חיים שלא אובחנה. למעשה, לא נעשה שום בירור אמיתי לסיבת מצבו הקשה. על פי הדו"ח, הרופאים בחדר המיון אף התעלמו מהתרעות בני המשפחה בזמן האשפוז, שלפיהן הופיעו על גופו של כהן כתמים שחורים־כחולים־סגולים, שיכולים להעיד בבירור על תהליך מתקדם של הרעלת דם עקב זיהום וקריסה של מערכות הגוף.
למחרת, 11 באוגוסט, הגיע כהן שוב לחדר המיון, בפעם הרביעית. הפעם, למרבה האסון, גופו קרס לחלוטין, והוא הועבר ליחידה לטיפול נמרץ. כעבור זמן קצר נפטר.
מסקנות החקירה, שהוגשו לפני שבועות אחדים להנהלת משרד הבריאות, לרופאים המעורבים בפרשה ולמשפחת החולה, ואשר נחשפות כאן לראשונה, חריגות בחריפותן. צוות הבדיקה של המשרד מותח ביקורת חסרת תקדים בחומרתה על הטיפול הרפואי שקיבל כהן בבית החולים המרכזי המשרת את כל תושבי הדרום: "למרות שהיה חוסר התאמה בין האבחנה המשוערת לבין הממצאים הרפואיים, לא נעשה שום תהליך של התייעצות עם רופא בכיר או רופא כונן, לא בזמן אמת ולא בדיעבד... חלק מהרופאים לא הכירו את פרטי המחלה של כהן בעת שקבעו את האבחנה ואת הטיפול בחולה - דבר שאיפשר אבחנה וטיפול שגויים... לפחות בשתי פניות לחדר המיון היתה התעלמות מסימנים חיוניים שהיו אמורים להדליק אור אדום ולהטיל ספק באבחנות שניתנו... שלושת הביקורים בחדר המיון לא עמדו בסטנדרטים המקצועיים והמקובלים... כל המקרה נוהל על ידי רופאים זוטרים שלא היה להם ידע מקצועי להתמודד עם המקרה המורכב של כהן".
הוועדה העלתה גם ביקורת נוקבת על הדרך שבה חקרה הנהלת בית החולים את המקרה כדי להימנע ממקרים דומים. נקבע כי הליך הבדיקה שביצע בית החולים "לוקה בחסר ושגוי מיסודו. מסקנות הבדיקה שגויות, ואינן עולות בקנה אחד ולו עם הרשומה הרפואית. הוועדה ממליצה לבית החולים לקיים תהליכים מובנים של בירור מעמיק והפקת לקחים במקרים חריגים, בראש ובראשונה על מנת למנוע הישנות מקרים שאפשר להפיק מהם לקחים".
באפריל 2011 הגישה משפחתו של כהן, באמצעות עורכי הדין ד"ר שי פויירינג וד"ר צפריר אושרי, תביעת רשלנות רפואית נגד קופת חולים כללית, הבעלים של בית החולים סורוקה. התביעה מתנהלת בימים אלה, וטרם ניתן בה פסק דין. בכתב ההגנה שהגישה קופת חולים כללית היא דחתה את כל הטענות על הטיפול הרפואי בחדר המיון ובין השאר טענה: "אליהו כהן נפטר ממחלה שלא ניתן היה לזהותה שעות קודם למועד שבו התגלתה ולא ניתן היה לצפותה מראש. טענות התובעים כי לאור התוצאה ניתן להסיק כי הנתבעים התרשלו היא בגדר 'חוכמה לאחר מעשה', ואין בה כדי ללמד על סטייה מסטנדרט טיפול סביר. הנתבעת העסיקה צוות רפואי מיומן, מקצועי ומנוסה, והמנוח קיבל מהצוות הרפואי טיפול רפואי מקצועי ומיומן לפי הסטנדרטים הרפואיים. הנתבעת התייחסה לתלונותיו של המנוח ונתנה להן מענה הולם, וזאת בהתאם לתלונותיו ולתוצאות הבדיקות אשר נערכו לו בביקוריו בחדר המיון".
לגבי דו"ח משרד הבריאות מסרה קופת חולים כללית בתגובה, כי היא "לומדת את הדו"ח ותדון בנושא עם בית החולים".
מבית החולים סורוקה נמסר: "אנו משתתפים בצערה של המשפחה. מדובר במקרה טרגי, שבו בחור צעיר נפטר לאחר שלקה בזיהום מחיידק אלים וקטלני. אנו לומדים את דו"ח ועדת הבדיקה של משרד הבריאות שהגיע לעיוננו בימים אלה, וסבורים שחשוב להפיק את המסקנות מדו"ח הוועדה. כבר בסמוך למקרה, בעקבות ממצאי ועדת בדיקה פנימית של בית החולים, רועננו הנהלים. נציין כי לבית המשפט הוגשו בנושא זה חוות דעת מקצועיות שונות ששוללות התנהגות רשלנית של מי מהרופאים המעורבים, ואשר מצביעות על היעדר אפשרות לצפות או למנוע את התוצאה הקשה, אלא בחוכמה שלאחר מעשה".
ממשרד הבריאות נמסר: "דו"ח הוועדה הועבר למינהל הרפואה במשרד הבריאות וליחידה לבטיחות המטופל, לצורך לימוד והסקת מסקנות מערכתיות. החלטות בדבר אחריות פרסונלית של הרופאים המעורבים בפרשה תיקבענה לאחר היוועצות עם יחידת הדין המשמעתי".
חדר המיון בבית החולים סורוקה - צילום: דודו גרינשפן
"מיון הוא מיון הוא מיון"
חדר המיון, או בשמו הרשמי "המחלקה לרפואה דחופה", הוא הלב של כל בית חולים. תפקידו המרכזי הוא קביעת מצבו של המטופל ודיאגנוזה ראשונה, שלפיה מתקבלת ההחלטה אם לאשפזו באחת המחלקות בבית החולים או לשחררו לביתו, עם המלצות להמשך הטיפול מחוץ לבית החולים. מדי שנה נרשמות כ־3 מיליון פניות לחדרי המיון ב־23 בתי החולים הציבוריים בישראל. העמוס ביותר, עם יותר מ־200 אלף פניות בשנה (כ־550 פניות ביום), הוא בית החולים סורוקה בבאר שבע; אחריו ברשימה איכילוב בתל אביב (כ־200 אלף פניות), שיבא בתל השומר (כ־190 אלף) ובילינסון בפתח תקווה (כ־180 אלף).
על פי הנחיות משרד הבריאות, רק רופא מומחה, או מתמחה שנמצא בשנתיים האחרונות לתקופת התמחותו - רשאי לשחרר חולים מחדר המיון. ואולם מתברר כי לא פעם מחליטים רופאים זוטרים על דעת עצמם לשחרר את החולים ולא לאשפזם, ללא בדיקה של רופא בכיר ובניגוד להוראות.
במקרים שבהם חסר בבית החולים כוח אדם בעל הכשרה מתאימה, נדרש אישור ממשרד הבריאות המאפשר לרופא המוצב בחדר המיון לשחרר חולים. פנייה לקבלת אישור נעשית לגבי רופא ספציפי, וצריכה לכלול המלצות של מנהל המחלקה שבה הוא מועסק, מנהל מחלקת המיון ומנהל בית החולים; אלה נדרשים לציין כי הם "ממליצים ללא סייג" שהרופא שבו מדובר כשיר לבצע תורנויות במיון ושניתן "להסמיכו לשחרר חולים במהלך התורנות".
אלא שמתברר כי משרד הבריאות אינו עורך בקרה תקופתית על תפקוד הרופאים התורנים בחדרי המיון, ואינו בודק אם כל הרופאים הללו אכן קיבלו את האישורים המתאימים. ביקורת של האגף לביקורת פנים במשרד הבריאות, שבדקה בשנה האחרונה את תפקוד חדרי המיון בבתי החולים איכילוב, אסף הרופא, וולפסון, רמב"ם ובני ציון, חשפה ליקויים רבים, ובראשם - הצבת עשרות רופאים זוטרים בתורנות בחדרי המיון, המחייבת אותם לקבוע אם לשחרר חולים או לאשפזם, וזאת בלי שקיבלו אישור לכך ממשרד הבריאות.
הביקורת אף העלתה כי גם בתי חולים שמבקשים ממינהל הרפואה במשרד הבריאות את האישורים החריגים לשחרור חולה בידי רופאים זוטרים מקבלים אותם כמעט אוטומטית ובלבד שמדובר ברופא שסיים לפחות שנת התמחות אחת (התמחות נמשכת חמש עד שבע שנים).
דו"ח הביקורת, שהועבר לראש מינהל הרפואה, פרופ' ארנון אפק, מתריע כי "נתינת אישורים באופן גורף, כשהעיקרון המנחה הוא שהרופא סיים לפחות שנת התמחות אחת, עלולה לגרום לפגיעה בשלומם ובבריאותם של החולים הפונים לחדר המיון... יש להבטיח שחדר המיון יהיה ערוך בכל עת לקלוט ולטפל בחולים המגיעים אליו, דבר המצריך נוכחות צוות רפואי וסיעודי מיומן ובעל הכשרה מתאימה בכל שעות היממה; וכן תיעוד נאות של הטיפול שניתן, תוך הקפדה על מילוי נכון של הרשומה הרפואית".
פרופ' אפק השיב לאגף הביקורת במשרד הבריאות, כי הדו"ח הועבר לבחינתה של ראש האגף לרפואה כללית במשרד הבריאות, ד"ר ורד עזרא, ולאחר שתתקבל חוות דעתה יוחלט על המשך הטיפול בנושא.
בבית החולים איכילוב בתל אביב נבדקו 400 תיקים של חולים ששוחררו מהמיון בין אוקטובר 2012 לאפריל 2013. בבדיקה התגלה ש־42 רופאים, כמעט מחצית מהרופאים התורנים, חתמו על מכתבי השחרור של החולים בלי שהיו מורשים לעשות זאת. מאחר שמכתבי השחרור באיכילוב נכתבים בכתב יד ולא מודפסים במחשב, התברר שב־103 מהתיקים הרפואיים (כ־26 אחוזים מכלל התיקים) כתב היד של הרופא לא היה קריא. חשוב לציין כי המידע שמתועד במכתב השחרור חשוב מאוד להמשך הטיפול הרפואי, בין אם בקופת החולים ובין אם באשפוזים עתידיים בבית החולים.
עוד התגלה באיכילוב כי ב־56 מתוך 400 מכתבי השחרור שנבדקו אין או אי אפשר לזהות את חותמת הרופא ששיחרר את החולה. לכך יש, כמובן, משמעות משפטית ואתית כבדת משקל, אם לחולה יהיו טענות על הטיפול בחדר המיון, או אם מצבו הרפואי יסתבך בעקבות הטיפול.
בעקבות ממצאי הביקורת כתב ביוני השנה אריה פז, אז עדיין ראש אגף ביקורת פנים במשרד הבריאות, למנהל איכילוב, פרופ' גבי ברבש, כי לעובדה שרופאים משובצים לתורנויות בחדר המיון למרות שאינם רשאים לשחרר חולים יש "השלכה מקצועית, מאחר שלכאורה הם אינם בעלי מיומנויות וכשירויות לאבחון ולמתן הוראות בעלות השלכה רפואית".
על ממצאי הביקורת השיב פרופ' ברבש לפז: "אכן, כתב היד של רופאים ואחיות לעיתים אינו קריא דיו. אנחנו עושים מאמצים מתמידים בכיוון זה". לגבי הממצאים על הצבת רופאים תורנים ללא אישור משרד הבריאות, הודה ברבש כי "זו הבעיה המרכזית, הדורשת פתרון סיסטמטי", אבל ציין כי "הרופאים שנטען שאינם בעלי הרשאה לשחרור, מרביתם רופאים מומחים שאינם זקוקים להרשאה, או שיש להם הרשאה. רופא קבוע אחד בחדר המיון היה ללא הרשאה, והנושא כבר תוקן... מדובר בבעיה סבוכה, שתידון בינינו על כל משמעויותיה. בינתיים מתברר שמשרד הבריאות יודע על ממצאים דומים בבתי חולים אחרים ומודע למורכבות הנושא".
ואכן, ממצאים דומים התגלו גם בחדרי המיון של בתי החולים הממשלתיים האחרים. בבית החולים רמב"ם בחיפה, 45 מתוך 83 מהרופאים לא היו רשאים לשחרר חולים, נתון המעלה את החשש שהיו מקרים שבהם רופאים לא מוסמכים שיחררו חולים. עוד נמצא כי בחלק ממכתבי השחרור של החולים לא צוין שם הרופא ששיחרר את החולה, או שהחותמת של הרופא המשחרר היתה בלתי קריאה.
בבית החולים וולפסון בחולון התגלה כי ב־34 מתוך 270 התיקים הרפואיים שנבדקו כתב ידו של הרופא לא היה קריא, וב־13 תיקים לא היה אפשר לדעת מי הרופא ששיחרר את החולה מחדר המיון. רופא אחד מתוך 64 רופאים שהוצבו בתורנויות בחדר המיון לא היה רשאי לשחרר חולים על פי הוראות משרד הבריאות. בדו"ח הביקורת על בית החולים צוין כי "קיימת בעיה חוזרת על עצמה בנושא נוכחות רופאים בחדר המיון הפנימי בשעות התורנות". כמו כן, בניגוד להנחיות משרד הבריאות, לא נמצאה רשימת הרופאים הכוננים (הרופאים המומחים שלא נמצאים בבית החולים, אבל צריכים להיות מוכנים לתת ייעוץ טלפוני ולהגיע בתוך חצי שעה בעת הצורך).
בבית החולים בני ציון בחיפה התגלה כי 9 מקרב 57 הרופאים שהיו חתומים על טופסי שחרור של חולים לא היו רשאים לעשות זאת. בביקורת שנערכה בבית החולים ב־1 במאי 2013 התברר כי הרופא ששימש רופא כונן גינקולוגי עבד באותו זמן בדיוק במרפאת קופת חולים מכבי בצ'ק פוסט. זאת בניגוד להוראות המפורשות של משרד הבריאות, שלפיה הרופא שרשום ככונן לא יעסוק בזמן הכוננות בכל עבודה שאינה קשורה לעבודה במוסד הרפואי שבו הוא כונן. מחברי הדו"ח התריעו כי "לביקורת במשרד הבריאות נודע שתופעה זו, של רופאים כוננים העוסקים בשעות הכוננות שלהם בעבודות נוספות, הן במרפאות קופות החולים או בקליניקות הפרטיות שלהם, היא רחבה ביותר ומקיפה רופאים נוספים".
בתגובה לממצאי הדו"ח כתב ד"ר אלימלך קיינרייך, מהנהלת בית החולים בני ציון למשרד הבריאות ביוני השנה: "הדרישה היא כי התורן הבכיר יהיה מורשה חתימה בשחרור, והתורן הזוטר, המסייע לו - פועל בפיקוחו". הוא התחמק מלהשיב על הממצאים, שלפיהם אחד הרופאים הכוננים עבד בקופת חולים מכבי בזמן הכוננות, ורק השיב כי "הנושא ידוע ומונחל לידיעת הכלל", וכי באירוע המדובר שהה בבית החולים רופא בכיר אחר.
בבית החולים אסף הרופא בצריפין נבדקו כ־200 תיקים רפואיים של חולים ששוחררו, וגם בהם התברר כי בחלק מהתיקים נכתב מכתב השחרור בידי רופאים בכתב בלתי קריא, וב־39 מהתיקים לא ניתן היה להבין מי הרופא ששיחרר את החולה. 14 מתוך 71 רופאים שביצעו תורנות בחדר המיון חתמו על מכתבי שחרור למרות שלא היו רשאים לעשות זאת. בחדר המיון האורתופדי בבית החולים לא נמצאה רשימה של הכוננים.
במכתב התשובה למשרד הבריאות כתב ד"ר יצחק שרף, מהנהלת בית החולים: "בחדרי מיון ספציפיים, למשל בתחום עיניים ואף־אוזן־גרון, רופאים צעירים, שקיבלו אישור ממנהל המחלקה, משחררים חולים תוך כדי התייעצות עם הרופא הבכיר". המכתב העלה את חמתו של מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' רוני גמזו, שביקש מראש מינהל רפואה, פרופ' אפק, להזמין את אנשי אסף הרופא לבירור מאחר והתשובה היא "לא סבירה". "מיון הוא מיון הוא מיון הוא מיון", כתב גמזו, "אין דבר כזה 'מיונים ספציפיים'... ומה זה למען השם?!" הוא הדגיש שוב כי רק רופא שקיבל אישור ממשרד הבריאות רשאי לחתום על שחרור חולה מחדר מיון בבית חולים בארץ.
משוחררת שוב ושוב
א', בת כ־30 ממרכז הארץ, סבלה בנובמבר 2011 מכאבים עזים מאוד בין השכמות, בשני לילות רצופים. היא פנתה לייעוץ במרפאה האורתופדית בבית החולים מאיר בכפר סבא ונבדקה בשעות אחר הצהריים בידי מנהל המחלקה, פרופ' מאיר ניסקה. ניסקה המליץ לה על משככי כאבים ומנוחה וקבע כי אין צורך באשפוז.
אולם כבר באותו ערב היתה החמרה ניכרת במצבה והיא הובהלה לבית החולים באמבולנס של מד"א. הפרמדיק באמבולנס תיעד כי "היא לא מרגישה את הרגליים ומדי פעם מרגישה נימול ברגליים". בחדר המיון בבית החולים מאיר נבדקה א' בידי רופא מתמחה, ונעשה לה צילום רנטגן. היא שוחררה לביתה ולא אושפזה.
נוירוכירורג בכיר מאוד, שאליו פנתה א' לקבלת חוות דעת (לצורך הגשת תביעת רשלנות רפואית נגד בית החולים), כתב כי "עצם הפנייה השנייה של המטופלת בתוך זמן קצר היתה צריכה להפנות את תשומת ליבם של הרופאים לבעיה שדורשת התייחסות מעמיקה יותר. אולם הרופא התורן, שגם הוא היה רופא מתמחה, לא טרח לערוך לחולה בדיקה נוירולוגית, ולו הבסיסית ביותר, והתעלם לחלוטין מתלונותיה, כשהוא מסכם אותן כ'כאבי גב תחתון' - בניגוד מוחלט לעובדות".
למחרת הופיעו אצל א' שוב כאבים עזים באזור הגב העליון ובלילה היא הגיעה שוב לחדר המיון במאיר. זה היה ביקורה השני בחדר המיון, והשלישי בבית החולים בתוך יומיים, אבל גם הפעם היא שוחררה לביתה על ידי הרופא התורן. הנוירוכירורג הבכיר כותב כי הרופא התורן הזוטר בחדר המיון "לא מצא לנכון לערוך לה בדיקה נוירולוגית בסיסית ושיחרר אותה, כמו בפעם הקודמת... בשני הביקורים בחדר המיון ההתייחסות לא' - למצבה, לתלונותיה, ולעצם הפניות החוזרות - היתה לא מספקת, וגם הרישומים בגיליונות חדר המיון היו דלים... מצבה הצדיק התייחסות מעמיקה, תחקור מדוקדק, בדיקה נוירולוגית יסודית וביצוע בדיקת CT, אך אלה לא נעשו, וכך חלפו לפחות 48 שעות קריטיות, שבמהלכן היה אפשר לאבחן את המתרחש ולבצע ניתוח, כל עוד לא נגרם כל נזק נוירולוגי".
למחרת הגיעה א' בפעם השלישית לחדר המיון במאיר. הפעם היא התמוטטה בכניסה, ולא היתה מסוגלת לעמוד על רגליה. היא נבדקה בידי הרופא התורן, שבדק אותה והזמין ייעוץ נוירולוגי. הייעוץ ניתן לה רק כשעתיים לאחר הגעתה למיון, ובעקבותיו בוצעה לה בדיקת CT. אז הוחלט להעביר את א' בדחיפות לבית חולים אחר במרכז לצורך בדיקת MRI, ושם התגלה דימום בעמוד השדרה והוחלט לנתחה בדחיפות. לאחר הניתוח עברה א' שיקום ממושך. לדבריה, היא סובלת עד היום ממגבלות נוירולוגיות קשות.
הנוירוכירורג הבכיר כתב בחוות דעתו: "כפועל יוצא מהתייחסותם הלקויה של רופאי חדר המיון הגיעה א' לחדר הניתוח 116 שעות לאחר תחילת הדימום, שבאה לידי ביטוי בכאבים עזים, ו־12 שעות לאחר הגעתה למיון בפעם הרביעית, כשהיא משותקת ברגליה. בית החולים מאיר הוא מוסד רפואי המתהדר, בצדק, במחלקה לניתוחי עמוד שידרה שהיא בין המובילות בארץ. ודווקא למוסד זה היתה צריכה המטופלת לפנות בפעם הרביעית כשהיא כבר משותקת, כדי לזכות בבדיקה נוירולוגית הולמת, שגם אותה לקח שעתיים שלמות לבצע. לאחר מכן חל עיכוב ממושך נוסף עד להעברתה לבית חולים אחר לצורך המשך הבדיקות והניתוח... אין כל ספק שהנזק שממנו היא סובלת עד היום הוא תולדה ישירה מעיכוב בלתי סביר ובלתי מתקבל על הדעת באבחון ובטיפול שקיבלה".
באי כוחה של א', עורכי הדין דורי כספי ושירה פרידן ממשרד עורכי הדין כספי סרור ושות', מסרו כי "כאשר מטופל חוזר לבית חולים פעם אחר פעם, עם תלונות עקביות, יש להעניק לו תשומת לב יתרה. למרבה הצער, במקרה הנוכחי שוחררה א' לביתה שוב ושוב, חרף פניותיה התכופות עם תלונות משמעותיות, בלי שבוצע לה הבירור המתחייב. עקב כך נותרה א' עם נזקים קשים, שבגינם תגיש בימים הקרובים תביעת פיצויים על רשלנות רפואית".
מבית החולים מאיר נמסר בתגובה: "א' סבלה מאירוע נדיר של דמם בעמוד השידרה. היא נבדקה בידי אורתופד בכיר שהמליץ על ביצוע בדיקות והמשך הבירור. בביקוריה בחדר המיון נבדקה בהתאם לתלונותיה בכל שלב. כשהגיעה לחדר המיון וסבלה מהפרעה נוירולוגית פעל בית החולים ככל יכולתו כדי לקדם את האבחנה באמצעות בדיקת MRI, שהובילה לאבחנה ולטיפול המתאים. אנו מאחלים לא' לחזור לבריאות שלמה בהקדם".
אבחנה שגויה
פרשה נוספת, שאירעה בבית החולים הממשלתי בנהריה, ממחישה שוב את המחיר שעלולים חולים כשהם מטופלים בחדר המיון באופן חלקי וכושל רק בידי רופאים זוטרים, ללא פיקוח של רופאים בכירים ומנוסים יותר. פרטי הפרשה עולים מקובלנה משמעתית שהגיש ד"ר בועז לב, המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, נגד ד"ר יליזבטה טרן.
מהקובלנה, שהוגשה ביוני 2012, עולה כי ב־1 במארס 2007 הובהל לחדר המיון של בית החולים מטופל בן 65, תושב אחד הכפרים בגליל, שסבל מכמה מחלות לב וכלי דם ורופא המשפחה שלח אותו לבית החולים בגלל כאבים חזקים בבטן ובמותן. ד"ר טרן, שאינה רופאה מומחית, חשדה כי מקור הכאבים הוא בכליות, למרות שלא היה אפשר לבצע אצל החולה בדיקת שתן ובדיקות הדמיה; היא לא העלתה אפשרות לאבחנה אחרת, למרות שידעה כי יש לו בעיות כרוניות במערכת כלי הדם והלב, ו"היו לו סימנים שהיו צריכים לשמש סימן אזהרה לכך שמצבו אינו יציב".
על פי הקובלנה, בעקבות אבחנות הרופאה התורנית הועבר החולה בשעות הלילה למחלקה הפנימית, שם נבדק בידי רופא מתמחה תורן. למחרת בבוקר התלונן החולה על כאבים עזים במיוחד, עד שמצבו הידרדר עוד יותר והוחלט להעבירו ליחידה לטיפול נמרץ. אולם כשהיה בדרך הוא נפטר, כנראה בגלל קרע באבי העורקים, שהשפיע גם על אזור הכליה.
בקובלנה מאשים משרד הבריאות את הרופאה התורנית בכך שהערכתה כי החולה סובל מבעיה בכליה "היתה בעוכריו של החולה. היה צפוי שהיא תחשוב על אפשרויות אחרות ותורה על ביצוע בדיקות נוספות... היה לא סביר שהרופאה התורנית טיפלה בלעדית בחדר המיון בחולה מורכב, ללא מעורבות של הרופא הבכיר בתורנות או הרופא הכונן". הרופאה, ששובצה לתורנויות בחדר המיון במשך שנים רבות, הואשמה על ידי משרד הבריאות ברשלנות חמורה, "בכך שדרך הטיפול והאבחון שלה בחדר המיון מנעו התייחסות יעילה לבעיות האמיתיות של החולה, ונשללה ממנו האפשרות לטיפול שהיה יכול למנוע את המהלך הטרגי".
עו"ד עופר דורון, שמייצג את הרופאה, כתב למשרד הבריאות, בתגובה על הקובלנה, שד"ר טרן לא עבדה לבדה בחדר המיון, אלא עם שני רופאים תורנים (מתמחים) בכירים ממנה. "שלושתם יחד טיפלו בצוותא במנוח עד שעלה למחלקה הפנימית לשם המשך אשפוזו בבית החולים... הרופאה פעלה בהתאם לכללי הרפואה הנכונים ומילאה את תפקידה כרופאת המיון, בין השאר בהחלטתה האחראית לאשפז את החולה במחלקה הפנימית לצורך המשך בירור מצבו והטיפול בו... לא ברור כיצד רופאת המיון, שקיבלה את החולה בשעה 17:39 של יום קודם והורתה באופן נכון והולם על אשפוזו במחלה הפנימית לשם המשך בירור מצבו וקביעת הטיפול בו, אשמה בפטירתו של החולה כ־18 שעות לאחר מכן?!"
ממשרד הבריאות נמסר כי הדיונים בקובלנה טרם הסתיימו. מבית החולים בנהריה נמסר בתגובה: "מדובר בחולה שהגיע עם כאבי בטן ימנית עליונה ומותן ימני. נעשו תהליכי אבחון וטיפול. הוא אושפז בפנימית, וכשמצבו הידרדר למחרת היום, הועבר ליחידה לטיפול נמרץ נשימתי, שם נפטר באותו יום. הרופאה התורנית בחדר המיון טיפלה בחולה ודיווחה עליו לרופא התורן המתמחה הבכיר באותה משמרת, כמקובל. הרופא התורן אף כתב הוראה רפואית לטיפול, שמופיעה ברשומת חדר המיון, כך שהוא היה מיודע ומעורב.
"הרופאה שעליה מדובר כבר אינה עושה תורנויות בחדר המיון זה תקופה ארוכה. באפריל 2012 נחנך בבית החולים בניין חדר המיון החדש, ופותחו נוהלי עבודה חדשים. המלצות ועדת הבדיקה אומצו על ידי הנהלת המרכז הרפואי. נכון להיום, יש רופא מומחה בכיר אחד במשמרת ערב, והוא האחראי במשמרת".
רופא בהשהיה
בעיה חמורה נוספת שחוזרת על עצמה בחדרי המיון היא הטיפול בחולים, שהוחלט לאשפזם באחת ממחלקות בית החולים והם ממתינים ב"השהיה" בחדר המיון עד להעברתם לאשפוז - בגלל העומס על מחלקות האשפוז, שלא תמיד יכולות לקבל בזמן את החולים החדשים מהמיון. ההמתנה הזו יכולה להימשך לעיתים שעות רבות.
אלא שחקירה של תלונה על מקרה כזה, שהתבררה בוועדת בדיקה של משרד הבריאות, מעלה כי בזמן ההמתנה במיון, ההשגחה על החולה והטיפול בו הם לעיתים רופפים ביותר, אם בכלל מתקיימים, וחולים עלולים אפילו לשלם על כך בחייהם.
את התלונה הגישה משפחתו של א', רופא במקצועו, שעבד בבית החולים כרמל בחיפה והגיע לחדר המיון של בית החולים ב־28 בפברואר 2011, בעקבות תלונות על תכיפות במתן שתן וחום גוף גבוה. הוא היה אז בן 63, וסבל מכמה מחלות. אשתו, אף היא רופאה במקצועה, ליוותה אותו כשבא לחדר המיון.
על פי ממצאי החקירה, באותו יום היה חדר המיון עמוס במיוחד בחולים. א', שסבל מכמה מחלות כרוניות, נבדק על ידי האחיות ורופאה מתמחה, ואחר הצהריים החליטו הרופאים לאשפז אותו במחלקה הפנימית תחת האבחנה של דלקת בדרכי השתן. הוא הועבר עם 17 חולים לאשפוז בסטטוס "מושהה" - כלומר, מכיוון שלא היה מקום במחלקה שבה היה אמור להתאשפז, הוא נשאר למעשה בחדר המיון. אולם מצבו הלך והידרדר.
כאן למעשה החלו המחדלים הקשים. רעייתו של א' דיווחה לרופאים על ההחמרה במצבו. הוא נבדק בידי רופא שהכיר אותו לפני כן, אבל לאחר 7 בערב פנתה האישה שלוש פעמים לרופא התורן הזוטר במיון (רופא מתמחה שהיה אז לפני שלב א' של ההתמחות), הציגה עצמה כרופאה והסבירה שמצבו של בעלה הורע.
הרופא התורן, קבעה החקירה, לא טרח לגשת לבדוק את החולה, והיפנה את האישה לאח האחראי על חדר המיון באותה עת. גם זה לא טרח לבדוק בעצמו את החולה. הרופא התורן ניגש לבדוק את החולה רק לאחר שהאח בחדר המיון ביקש ממנו לעשות זאת.
על פי ממצאי משרד הבריאות, במרבית זמן ה"השהיה" בחדר המיון, לא נבדק א' בידי רופא או אח, לא ניתן לו הטיפול התרופתי הקבוע שהוא מקבל, ולא נלקחו ממנו סימנים חיוניים - ובהם לחץ דם, דופק וחום. הוועדה ציינה כי "עם קבלת מידע חוזר על ההידרדרות לכאורה במצבו של החולה מבן משפחה צמוד - ובעיקר בהיות בן המשפחה רופא בעצמו - לא סביר שצוות רפואי וסעודי לא יגיבו באורח מהיר, יבדקו לעומק את הטענות ויתעדו בדיקה כזו".
רק שלוש שעות לאחר שהוחלט לאשפז את א' הוא הועבר למחלקה הפנימית בבית החולים. שם כבר הוגדר מצבו קשה, והוא סבל ממצוקה נשימתית. מצבו הידרדר עד שהוא איבד את ההכרה, בוצעה בו החייאה, אבל לקראת 9 בערב הוא נפטר.
ועדת הבדיקה קבעה כי הטיפול בא' בשלב הראשון בחדר המיון היה באיכות ובמהירות נאותים, וגם ההחלטה על האשפוז היתה נכונה. אולם לאחר מכן "הפך א', כמו חולים אחרים במצבו, ל'שקוף', כשהצוות מניח הנחה שגויה ונפוצה, כי החולה טופל - וכי בעצם ההחלטה על האשפוז הסתיימה האחריות של חדר המיון לגביו... כאשר יש עיכוב בהעברת חולה לאשפוז, היחידים היכולים להקשיב לו ולטפל בו הם אנשי הצוות הרפואי והסיעודי בחדר המיון".
פרופ' חיים הרשקו, נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות, שיגר בעקבות הממצאים מכתב חריף למנהלת בית החולים כרמל, ד"ר חן שפירא. "למרות הקשיים האובייקטיביים של עומס בלתי רגיל ומוגבלות אחרות ששררו בחדר המיון בעת האירוע", כתב הרשקו, "לא ניתן להשלים עם החריגות הגסות מהסטנדרטים המקובלים של טיפול סביר במנוח בעת שהותו בהשהיה בשלוש השעות הקריטיות, שבהן לא זכה לטיפול ראוי".
מבית החולים כרמל נמסר: "דו"ח ועדת הבדיקה של משרד הבריאות התקבל בבית החולים לפני מספר ימים. אנו לומדים אותו לעומק ונסיק את המסקנות הדרושות. חשוב לציין כי מאז פטירתו של א' נפתח בבית החולים חדר מיון חדש ומודרני, ולאחר תהליכי למידה מעמיקים, שודרגו תהליכי עבודה רבים, כולל המעקב והטיפול בחולה המושהה, וכן תהליכי העברה למחלקות".
* * *
טיפים
כך תקבלו טיפול טוב יותר בחדר המיון:
• אם הדבר בשליטתכם - השתדלו להגיע לחדר המיון בשעות העבודה, בין 8 בבוקר ל־5 בערב. בשעות האלה יש סיכוי טוב יותר שיטפל בכם רופא בכיר.
• אל תבואו לבד. מלווה יוכל לעזור לכם מול הצוות הרפואי והסיעודי, שעסוק תמיד בפונים נוספים.
• אל תהססו לפנות לצוות (בנימוס אך באסרטיביות), אם אתם חשים שאינכם מטופלים כראוי.
• דירשו להיבדק גם בידי הרופא הבכיר בחדר המיון. בדרך כלל, אם תתעקשו מספיק - רופא בכיר אכן יבדוק אתכם.
• אם בחדר המיון מסרבים לקרוא לרופא בכיר או לרופא הכונן, או מבקשים לשחרר אתכם בזמן שאתם מרגישים שמצבכם מחייב אשפוז - דירשו מהרופאים לתעד בתיק הרפואי שביקשתם להתאשפז. עצם העלאת הדרישה הזו גורמת לא פעם לשינוי בהתנהגות הרופאים.
• אם רוצים לשחרר אתכם מחדר המיון למרות שאתם סבורים כי יש לאשפז אתכם, נסו להיעזר ברופא המשפחה או בכל רופא אחר בקופת החולים שלכם. אם רופא קופת החולים יתקשר, יתריע, יסביר או ייעץ - יש סיכוי שיקשיבו לו ויטפלו בכם בהתאם להמלצתו.
• אם אינכם מרוצים מהטיפול, דירשו לדעת מי הרופא הבכיר האחראי לחדר המיון או מי הרופא הכונן. עצם השאלה וההתעקשות עשויות להשפיע על דרך ההתייחסות של הצוות.
• אם אתם מגיעים למיון בפעם השנייה בגלל אותה הבעיה ומשחררים אתכם - פנו לחדר מיון בבית חולים אחר. שם עשויים להתייחס אליכם אחרת.
• אם שוחררתם מחדר המיון למרות שחשתם שהבעיה שלכם מחייבת אשפוז - פנו לקבלת ייעוץ פרטי אצל רופא בכיר (עדיף מנהל מחלקה) בבית החולים. אם הוא יכתוב המלצה לחדר המיון לאשפז אתכם, רוב הסיכויים שכך יהיה. הביטוחים המשלימים בקופות החולים מממנים או מסבסדים ביקורים אצל רופא פרטי.
חדרי המיון בכל הארץ מאוישים ברופאים תורנים זוטרים ולא מיומנים, משרד הבריאות לא מפקח - ומאות חולים נפגעים מדי שנה
אליהו כהן מבאר שבע היה בן 25 במותו. הוא הותיר אחריו אישה, נטלי, ילד בן שנתיים והורים כואבים מאוד. אלא שעכשיו מתברר מדו"ח החקירה של משרד הבריאות, כי היה אפשר למנוע את מותו, אלמלא קיבל כהן טיפול כושל ושגוי בחדר המיון של בית החולים סורוקה בבאר שבע, שאליו פנה ארבע פעמים במשך חמישה ימים. אילו היה מקבל טיפול מקצועי בסיסי, סביר להניח שהיה היום בין החיים.
כהן סבל מזיהום שהלך והחריף ברגלו - זיהום שאפשר לטפל בו, וכנראה גם לרפא, באמצעות תרופת אנטיביוטיקה לטיפול בזיהומים. אולם שלוש פעמים הוא שוחרר מחדר המיון, לאחר שנבדק רק בידי רופאים זוטרים ומתמחים שטעו באבחנה, ולא ערכו אצלו חלק ניכר מהבדיקות הרפואיות הבסיסיות ביותר. בעקבות זאת הלך הזיהום והתפשט בגופו, עד שמת בבית החולים, לאחר שהגיע לחדר המיון בפעם הרביעית, חמישה ימים לאחר פנייתו הראשונה.
מסקנות אלו עולות מחקירת הפרשה, שניהלה בשנה האחרונה ועדה במשרד הבריאות. דו"ח הוועדה הוגש לפני שבועות ספורים ונחשף כאן לראשונה, והוא מעלה ביקורת חסרת תקדים בחריפותה על הטיפול הרפואי שקיבל כהן, בבית החולים המרכזי המשרת את כל תושבי דרום הארץ.
המקרה של אליהו כהן אמנם חריג בחומרתו, אך מתחקיר "שישבת" עולה כי חלק ניכר מהכשלים שנתגלו בחדר המיון בסורוקה חוזרים על עצמם בבתי חולים רבים בארץ. על פי נתוני משרד הבריאות, הבעיה המרכזית שעולה שוב ושוב בחדרי המיון היא העובדה שבמקרים רבים מטפלים בחולים עשרות רופאים זוטרים, לא מנוסים ולא מיומנים, ללא מעורבות של רופאים בכירים ומנוסים יותר. בשנים האחרונות הוגשו לבתי החולים ולמשרד הבריאות מאות תלונות על טיפול רפואי כושל ומוטעה בחדרי המיון, חלקן הגיעו עד כדי תביעות בבתי משפט.
התחקיר מבוסס על דו"חות של האגף לביקורת פנים במשרד הבריאות מהשנה האחרונה, על שורה של תביעות בגין רשלנות רפואית מהעת האחרונה וכן על שיחות עם רופאים בכירים, עובדי מערכת הבריאות ומנהלי בתי חולים בהווה ובעבר. מהממצאים עולה כי לא פעם, רופאים זוטרים, שלא קיבלו היתר לשחרור חולים מחדר המיון, מחליטים בעצמם לשחרר את החולים ולא לאשפזם - ללא מעורבות פעילה כלשהי של רופא בכיר, מה שעלול לגרום לפגיעה קשה בחולים, ובמקרים קיצוניים אף למותם. הוראות המשרד קובעות במפורש כי רק תורנים שהם מומחים בתחום הרפואי שבו הם עובדים (אורתופדיה, כירורגיה, רפואה פנימית, רפואת ילדים וכו'), או שהם מתמחים הנמצאים בשנתיים האחרונות לתקופת ההתמחות, רשאים לשחרר חולים.
עוד עולה מהתחקיר כי משרד הבריאות מפקח באופן לקוי על הנעשה בחדרי המיון, וכי הרישום בתיקים הרפואיים נעשה בכתב יד שאינו תמיד קריא (בכמה מבתי החולים התברר כי רבע מהתיקים היו בלתי קריאים). במקרים רבים חסרים רישומים חיוניים. באגף לביקורת פנים במשרד הבריאות כבר התריעו בחודשים האחרונים בפני ראש מינהל רפואה במשרד, פרופ' ארנון אפק, כי התופעות הללו עלולות לסכן את חיי החולים - אבל עד עתה לא נעשה שינוי משמעותי בנושא.
"הממצאים החוזרים על עצמם מעלים חשש של ממש לפגיעה ממשית בחיי בני אדם", מתריע אריה פז, מבקר משרד הבריאות לשעבר. "למרבה הצער, משרד הבריאות אינו מבצע את חובתו לפיקוח ולבקרה משמעותיים על תפקוד חדרי המיון בבתי החולים". פז, שיצא לגמלאות לפני כחודש, לאחר 32 שנים במערכת, היה אחראי בעשור האחרון לעשרות ביקורות פנימיות שערך המשרד במרבית חדרי המיון של בתי החולים הממשלתיים.
"חדרי המיון הם הצומת המרכזי של בית החולים", הוא אומר. "הייתי רוצה לדעת ש־24 שעות ביממה נמצאים שם מיטב הרופאים בתורנות, כדי להבטיח את שלום הציבור. הייתי גם רוצה שהנהלות בתי החולים יבטיחו שכל הרופאים שמשובצים לתורנות בחדרי המיון יהיו מספיק מנוסים ומיומנים לטפל במאות האלפים שפונים אליהם מדי שנה.
"משרד הבריאות צריך להפסיק לתת לבתי החולים אישורים גורפים עבור רופאים המוצבים בחדרי המיון, ובמקום זה לבדוק ברצינות אם הרופאים כשירים לתפקיד, ואף לבדוק לאחר מתן האישור איך הרופאים ממלאים את תפקידם. צריך למצוא דרכים לשבץ רופאים מומחים בשעות הערב והלילה כדי להבטיח את מיטב הטיפול הרפואי, וכאמצעי של בקרה רפואית על עבודת הרופאים המתמחים. הנהלת משרד הבריאות חייבת לנקוט צעדים מיידיים בנושא".
ד"ר אמיר שחר, שניהל שנים רבות את חדר המיון בבית החולים שיבא בתל השומר ונחשב לאחד מבכירי תחום הרפואה הדחופה בארץ, מדגיש כי "חולים ופצועים מגיעים לחדרי המיון 24 שעות ביממה, ואלה החולים הכי חשובים, הכי דחופים, וברמת הסיכון הגבוהה ביותר: מצבם הרפואי עדיין לא ידוע, ולכן חשוב מאוד שיראו ויבדקו אותם דווקא הרופאים המנוסים והבכירים. הרופאים המתמחים בחדר המיון צריכים לעבוד תחת הדרכה והשגחה של הבכירים. ואולם, המצב בחדרי המיון הוא שאין שם כל הזמן רופאים בכירים. המשמעות עלולה להיות אבחון מוטעה וטיפול מוטעה לחולים במצבים קריטיים. המודל הנכון להפעלת חדרי המיון הוא במשמרות סביב השעון של הרופאים הבכירים, אבל זה עדיין רחוק מלהיות מיושם בישראל".
על הבעיה בהצבת רופאים זוטרים בחדרי המיון מתריע גם עו"ד ערן קייזמן, שמייצג זה שנים רבות רופאים ואנשי צוות סיעודי בהליכי משמעת ואתיקה. "חדר המיון הוא מקום מסוכן מאוד לרופאים ולחולים כאחד", הוא אומר. "לחלק מהפונים לחדר המיון יש בעיה רפואית ברורה מאוד ואצל חלק ברור שאין בעיה רפואית שמצדיקה אשפוז, אולם יש פונים לא מעטים, שלכאורה נראה שיש להם רק בעיה קלה, אבל הם 'פצצה מתקתקת' מבחינה רפואית. האתגר הקשה ביותר הוא לאבחן ולאתר את החולים האלה. מאחר שבחלק מהזמן מוצבים בחדר המיון רופאים תורנים חסרי ניסיון והם לא תמיד מנוסים מספיק כדי לאבחן את החולים האלה".
אליהו כהן ז"ל. הרופאים בחדר המיון בסורוקה התעלמו מהתרעות בני המשפחה
ללא בדיקות דם וללא הדמיה
אליהו כהן פנה למרפאת קופת חולים לאומית בבאר שבע בתחילת אוגוסט 2009 והתלונן על כאבי גב שמקרינים על רגל ימין. את הכאבים קישר לאירוע במוסך שלו: זמן קצר לפני כן הוא דחף רכב. ועדת החקירה של משרד הבריאות ציינה כי יש נטייה מוכרת וטבעית לתת הסבר סיבתי לכאב שממנו אנו סובלים, אך ההסבר אינו בהכרח נכון. למרות זאת, ההסבר שנתן כהן לכאבים התקבל כעובדה על ידי כל הרופאים שטיפלו בו, למרות חוסר ההתאמה בין האבחנה לממצאי הבדיקה הרפואית.
ב־7 באוגוסט, כשהכאבים לא פסקו, הופנה כהן לבית החולים סורוקה. כשהגיע לחדר המיון האורתופדי לא נלקחו ממנו בדיקות דם ולא נעשו בדיקות הדמיה. נרשם כי לא נמצאה עלייה בחום גופו. הוא טופל בתרופה משככת כאבים ושוחרר הביתה עם המלצה לביצוע בדיקת הדמיה ולנטילת משככי כאבים. כהן המשיך לסבול מכאבים עזים מאוד, הרגל התנפחה והאדימה והיתה חמה למגע. יומיים לאחר ביקורו בחדר המיון שלחה אותו רופאת המשפחה שוב לבית החולים, מחשש שהוא סובל מחסימה חריפה של כלי הדם ברגל.
לפי דו"ח החקירה, בחדר המיון טופל כהן על ידי ד"ר יפים שוט, שאינו מומחה או מתמחה באורתופדיה. הרופא שלח אותו לצילומי רנטגן, שלא הראו ממצאים חריגים ברגל, איבחן קרע בגיד ושיחרר את כהן מחדר המיון, והציע לו להיעזר בקביים.
על פי ממצאי החקירה של משרד הבריאות, ד"ר שוט שגה באבחנה הרפואית ולא ביצע לכהן בדיקות חיוניות בסיסיות: בדיקות דם, אולטרה־סאונד והדמיה (CT או MRI). כהן שוחרר מחדר המיון בלי שנערך בירור ממצה ורציני במצבו. עוד קבעה החקירה כי המקרה הבלתי שיגרתי חייב התייעצות עם רופא מומחה, וד"ר שוט טעה בכך שלא העביר את המידע הקריטי על מצבו של החולה לרופא בכיר, למרות שמדובר בחולה שחוזר לחדר המיון עם אותה תלונה. "לא היה שום תהליך מובנה של הצגת החולה לצוות המחלקה בדיעבד, כדי לבקר החלטות שהתקבלו בזמן המשמרת בחדר המיון ובתורנות של הרופאים הזוטרים", נאמר בדו"ח החקירה.
למחרת, ב־10 באוגוסט, שוב נשלח כהן על ידי רופא בקופת חולים לבדיקה בחדר המיון האורתופדי בסורוקה. הפעם טופל כהן בידי ד"ר גרגורי כץ, רופא תורן זוטר, שאף הוא אינו מומחה ואינו מתמחה באורתופדיה. לדברי המשפחה, לחץ הדם של כהן היה נמוך, הדופק היה מהיר והוא קדח מחום - סימנים שיכולים להעיד על סכנת חיים. למרות זאת, טוענת המשפחה, בחדר המיון לא ניתנה שום דחיפות לטיפול בו, הוא לא קיבל נוזלים, ושוב לא נעשו לו בדיקות המעבדה השגרתיות במקרים אלה. בנוסף, ניתנו לו תרופות מדכאות כאבים, שיכולות לטשטש ולהעלים סימנים חיוניים לאבחון נכון של הבעיה הרפואית.
ועדת החקירה של משרד הבריאות קבעה, על סמך עדותו של ד"ר כץ, כי הפרשנות שנתן לבעיה הרפואית שממנה סבל כהן היתה שגויה: הוא התייחס אליו כאל מקרה שד"ר שוט כבר איבחן לפני כן, וסבר שעליו רק להשלים את הטיפול, ולכן לא ערך בדיקה מחודשת של הרגל חרף ההרעה במצבו של החולה.
ד"ר כץ פנה עם האבחנה השגויה לתורן הבכיר בחדר המיון, ד"ר חגי מוסקוביץ, שבאותה עת לא היה עדיין מומחה, אך כבר היתה לו הסמכות וההרשאה להחליט על שחרור מחדר המיון. הנוהל המקובל בסורוקה היה שהרופא התורן הזוטר מציג את המקרה לרופא התורן הבכיר יותר, וזה חותם איתו על מכתב השחרור של החולה. ד"ר מוסקוביץ דווקא חשד שמשהו לא תקין עם החולה, אבל "לא מצא לנכון לבדוק את החולה!!! (סימני הקריאה במקור), ובמקום ללכת עם הרופא הזוטר ולבדוק את החולה, העדיף משום מה להפנותו לבירור בחדר מיון פנימי כדי לשלול מחלה אחרת". בפני ועדת החקירה טען ד"ר מוסקוביץ כי לא היה עליו לבדוק את החולה, ודי היה באינפורמציה שנתן ד"ר כץ.
ועדת החקירה קבעה כי "האינפורמציה של ד"ר כץ, התורן הזוטר, היתה שגויה, וכך נוצר קונספט שגוי מתחילתו ועד סופו, שהועבר מרופא לרופא. גם האמצעי הסופי לפני ההחלטה הקריטית אם לשחרר את החולה או לאשפזו, דהיינו, בדיקת הרופא הבכיר בשטח - לא הופעל. זו שגיאה שהיה אפשר למנוע אילו טרח הרופא הבכיר לבדוק את החולה, פעולה בסיסית הנלמדת כיסוד של הרפואה בכל בית ספר לרפואה".
שרשרת המחדלים הבלתי נתפסת נמשכה כששני הרופאים בחדר המיון האורתופדי הפנו את כהן לייעוץ בחדר המיון הפנימי, אבל "כתבו את מכתב השחרור מחדר המיון עוד לפני שהמטופל אפילו נבדק על ידי הרופא הפנימי ולפני שידעו מהן המלצותיו... הם לא ראו אותו שוב לאחר שנשלח לייעוץ הפנימי, כלומר - הם לא קראו את הייעוץ, שניתן לפי בקשתם, ולא התעניינו מה עלה בגורלו של החולה שלהם".
דו"ח החקירה מצא כי המחדלים המשיכו גם במיון הפנימי. כהן נבדק "באופן שטחי ביותר" בידי הרופא הפנימי, ד"ר דורון שוורץ, ש"לא טרח אפילו לבדוק את הגפיים, כי זה בשטח האורתופדי, אבל המליץ על בדיקת דם חוזרת. לא היה שום ניסיון מצידו לקחת אנמנזה בלתי תלויה או ניסיון עצמאי להבין את המקרה".
כהן שוחרר שוב לביתו, בפעם השלישית בארבעה ימים, כשהוא סובל מכאבים עזים ונמצא במצב של הרעלת דם מסכנת חיים שלא אובחנה. למעשה, לא נעשה שום בירור אמיתי לסיבת מצבו הקשה. על פי הדו"ח, הרופאים בחדר המיון אף התעלמו מהתרעות בני המשפחה בזמן האשפוז, שלפיהן הופיעו על גופו של כהן כתמים שחורים־כחולים־סגולים, שיכולים להעיד בבירור על תהליך מתקדם של הרעלת דם עקב זיהום וקריסה של מערכות הגוף.
למחרת, 11 באוגוסט, הגיע כהן שוב לחדר המיון, בפעם הרביעית. הפעם, למרבה האסון, גופו קרס לחלוטין, והוא הועבר ליחידה לטיפול נמרץ. כעבור זמן קצר נפטר.
מסקנות החקירה, שהוגשו לפני שבועות אחדים להנהלת משרד הבריאות, לרופאים המעורבים בפרשה ולמשפחת החולה, ואשר נחשפות כאן לראשונה, חריגות בחריפותן. צוות הבדיקה של המשרד מותח ביקורת חסרת תקדים בחומרתה על הטיפול הרפואי שקיבל כהן בבית החולים המרכזי המשרת את כל תושבי הדרום: "למרות שהיה חוסר התאמה בין האבחנה המשוערת לבין הממצאים הרפואיים, לא נעשה שום תהליך של התייעצות עם רופא בכיר או רופא כונן, לא בזמן אמת ולא בדיעבד... חלק מהרופאים לא הכירו את פרטי המחלה של כהן בעת שקבעו את האבחנה ואת הטיפול בחולה - דבר שאיפשר אבחנה וטיפול שגויים... לפחות בשתי פניות לחדר המיון היתה התעלמות מסימנים חיוניים שהיו אמורים להדליק אור אדום ולהטיל ספק באבחנות שניתנו... שלושת הביקורים בחדר המיון לא עמדו בסטנדרטים המקצועיים והמקובלים... כל המקרה נוהל על ידי רופאים זוטרים שלא היה להם ידע מקצועי להתמודד עם המקרה המורכב של כהן".
הוועדה העלתה גם ביקורת נוקבת על הדרך שבה חקרה הנהלת בית החולים את המקרה כדי להימנע ממקרים דומים. נקבע כי הליך הבדיקה שביצע בית החולים "לוקה בחסר ושגוי מיסודו. מסקנות הבדיקה שגויות, ואינן עולות בקנה אחד ולו עם הרשומה הרפואית. הוועדה ממליצה לבית החולים לקיים תהליכים מובנים של בירור מעמיק והפקת לקחים במקרים חריגים, בראש ובראשונה על מנת למנוע הישנות מקרים שאפשר להפיק מהם לקחים".
באפריל 2011 הגישה משפחתו של כהן, באמצעות עורכי הדין ד"ר שי פויירינג וד"ר צפריר אושרי, תביעת רשלנות רפואית נגד קופת חולים כללית, הבעלים של בית החולים סורוקה. התביעה מתנהלת בימים אלה, וטרם ניתן בה פסק דין. בכתב ההגנה שהגישה קופת חולים כללית היא דחתה את כל הטענות על הטיפול הרפואי בחדר המיון ובין השאר טענה: "אליהו כהן נפטר ממחלה שלא ניתן היה לזהותה שעות קודם למועד שבו התגלתה ולא ניתן היה לצפותה מראש. טענות התובעים כי לאור התוצאה ניתן להסיק כי הנתבעים התרשלו היא בגדר 'חוכמה לאחר מעשה', ואין בה כדי ללמד על סטייה מסטנדרט טיפול סביר. הנתבעת העסיקה צוות רפואי מיומן, מקצועי ומנוסה, והמנוח קיבל מהצוות הרפואי טיפול רפואי מקצועי ומיומן לפי הסטנדרטים הרפואיים. הנתבעת התייחסה לתלונותיו של המנוח ונתנה להן מענה הולם, וזאת בהתאם לתלונותיו ולתוצאות הבדיקות אשר נערכו לו בביקוריו בחדר המיון".
לגבי דו"ח משרד הבריאות מסרה קופת חולים כללית בתגובה, כי היא "לומדת את הדו"ח ותדון בנושא עם בית החולים".
מבית החולים סורוקה נמסר: "אנו משתתפים בצערה של המשפחה. מדובר במקרה טרגי, שבו בחור צעיר נפטר לאחר שלקה בזיהום מחיידק אלים וקטלני. אנו לומדים את דו"ח ועדת הבדיקה של משרד הבריאות שהגיע לעיוננו בימים אלה, וסבורים שחשוב להפיק את המסקנות מדו"ח הוועדה. כבר בסמוך למקרה, בעקבות ממצאי ועדת בדיקה פנימית של בית החולים, רועננו הנהלים. נציין כי לבית המשפט הוגשו בנושא זה חוות דעת מקצועיות שונות ששוללות התנהגות רשלנית של מי מהרופאים המעורבים, ואשר מצביעות על היעדר אפשרות לצפות או למנוע את התוצאה הקשה, אלא בחוכמה שלאחר מעשה".
ממשרד הבריאות נמסר: "דו"ח הוועדה הועבר למינהל הרפואה במשרד הבריאות וליחידה לבטיחות המטופל, לצורך לימוד והסקת מסקנות מערכתיות. החלטות בדבר אחריות פרסונלית של הרופאים המעורבים בפרשה תיקבענה לאחר היוועצות עם יחידת הדין המשמעתי".
חדר המיון בבית החולים סורוקה - צילום: דודו גרינשפן
"מיון הוא מיון הוא מיון"
חדר המיון, או בשמו הרשמי "המחלקה לרפואה דחופה", הוא הלב של כל בית חולים. תפקידו המרכזי הוא קביעת מצבו של המטופל ודיאגנוזה ראשונה, שלפיה מתקבלת ההחלטה אם לאשפזו באחת המחלקות בבית החולים או לשחררו לביתו, עם המלצות להמשך הטיפול מחוץ לבית החולים. מדי שנה נרשמות כ־3 מיליון פניות לחדרי המיון ב־23 בתי החולים הציבוריים בישראל. העמוס ביותר, עם יותר מ־200 אלף פניות בשנה (כ־550 פניות ביום), הוא בית החולים סורוקה בבאר שבע; אחריו ברשימה איכילוב בתל אביב (כ־200 אלף פניות), שיבא בתל השומר (כ־190 אלף) ובילינסון בפתח תקווה (כ־180 אלף).
על פי הנחיות משרד הבריאות, רק רופא מומחה, או מתמחה שנמצא בשנתיים האחרונות לתקופת התמחותו - רשאי לשחרר חולים מחדר המיון. ואולם מתברר כי לא פעם מחליטים רופאים זוטרים על דעת עצמם לשחרר את החולים ולא לאשפזם, ללא בדיקה של רופא בכיר ובניגוד להוראות.
במקרים שבהם חסר בבית החולים כוח אדם בעל הכשרה מתאימה, נדרש אישור ממשרד הבריאות המאפשר לרופא המוצב בחדר המיון לשחרר חולים. פנייה לקבלת אישור נעשית לגבי רופא ספציפי, וצריכה לכלול המלצות של מנהל המחלקה שבה הוא מועסק, מנהל מחלקת המיון ומנהל בית החולים; אלה נדרשים לציין כי הם "ממליצים ללא סייג" שהרופא שבו מדובר כשיר לבצע תורנויות במיון ושניתן "להסמיכו לשחרר חולים במהלך התורנות".
אלא שמתברר כי משרד הבריאות אינו עורך בקרה תקופתית על תפקוד הרופאים התורנים בחדרי המיון, ואינו בודק אם כל הרופאים הללו אכן קיבלו את האישורים המתאימים. ביקורת של האגף לביקורת פנים במשרד הבריאות, שבדקה בשנה האחרונה את תפקוד חדרי המיון בבתי החולים איכילוב, אסף הרופא, וולפסון, רמב"ם ובני ציון, חשפה ליקויים רבים, ובראשם - הצבת עשרות רופאים זוטרים בתורנות בחדרי המיון, המחייבת אותם לקבוע אם לשחרר חולים או לאשפזם, וזאת בלי שקיבלו אישור לכך ממשרד הבריאות.
הביקורת אף העלתה כי גם בתי חולים שמבקשים ממינהל הרפואה במשרד הבריאות את האישורים החריגים לשחרור חולה בידי רופאים זוטרים מקבלים אותם כמעט אוטומטית ובלבד שמדובר ברופא שסיים לפחות שנת התמחות אחת (התמחות נמשכת חמש עד שבע שנים).
דו"ח הביקורת, שהועבר לראש מינהל הרפואה, פרופ' ארנון אפק, מתריע כי "נתינת אישורים באופן גורף, כשהעיקרון המנחה הוא שהרופא סיים לפחות שנת התמחות אחת, עלולה לגרום לפגיעה בשלומם ובבריאותם של החולים הפונים לחדר המיון... יש להבטיח שחדר המיון יהיה ערוך בכל עת לקלוט ולטפל בחולים המגיעים אליו, דבר המצריך נוכחות צוות רפואי וסיעודי מיומן ובעל הכשרה מתאימה בכל שעות היממה; וכן תיעוד נאות של הטיפול שניתן, תוך הקפדה על מילוי נכון של הרשומה הרפואית".
פרופ' אפק השיב לאגף הביקורת במשרד הבריאות, כי הדו"ח הועבר לבחינתה של ראש האגף לרפואה כללית במשרד הבריאות, ד"ר ורד עזרא, ולאחר שתתקבל חוות דעתה יוחלט על המשך הטיפול בנושא.
בבית החולים איכילוב בתל אביב נבדקו 400 תיקים של חולים ששוחררו מהמיון בין אוקטובר 2012 לאפריל 2013. בבדיקה התגלה ש־42 רופאים, כמעט מחצית מהרופאים התורנים, חתמו על מכתבי השחרור של החולים בלי שהיו מורשים לעשות זאת. מאחר שמכתבי השחרור באיכילוב נכתבים בכתב יד ולא מודפסים במחשב, התברר שב־103 מהתיקים הרפואיים (כ־26 אחוזים מכלל התיקים) כתב היד של הרופא לא היה קריא. חשוב לציין כי המידע שמתועד במכתב השחרור חשוב מאוד להמשך הטיפול הרפואי, בין אם בקופת החולים ובין אם באשפוזים עתידיים בבית החולים.
עוד התגלה באיכילוב כי ב־56 מתוך 400 מכתבי השחרור שנבדקו אין או אי אפשר לזהות את חותמת הרופא ששיחרר את החולה. לכך יש, כמובן, משמעות משפטית ואתית כבדת משקל, אם לחולה יהיו טענות על הטיפול בחדר המיון, או אם מצבו הרפואי יסתבך בעקבות הטיפול.
בעקבות ממצאי הביקורת כתב ביוני השנה אריה פז, אז עדיין ראש אגף ביקורת פנים במשרד הבריאות, למנהל איכילוב, פרופ' גבי ברבש, כי לעובדה שרופאים משובצים לתורנויות בחדר המיון למרות שאינם רשאים לשחרר חולים יש "השלכה מקצועית, מאחר שלכאורה הם אינם בעלי מיומנויות וכשירויות לאבחון ולמתן הוראות בעלות השלכה רפואית".
על ממצאי הביקורת השיב פרופ' ברבש לפז: "אכן, כתב היד של רופאים ואחיות לעיתים אינו קריא דיו. אנחנו עושים מאמצים מתמידים בכיוון זה". לגבי הממצאים על הצבת רופאים תורנים ללא אישור משרד הבריאות, הודה ברבש כי "זו הבעיה המרכזית, הדורשת פתרון סיסטמטי", אבל ציין כי "הרופאים שנטען שאינם בעלי הרשאה לשחרור, מרביתם רופאים מומחים שאינם זקוקים להרשאה, או שיש להם הרשאה. רופא קבוע אחד בחדר המיון היה ללא הרשאה, והנושא כבר תוקן... מדובר בבעיה סבוכה, שתידון בינינו על כל משמעויותיה. בינתיים מתברר שמשרד הבריאות יודע על ממצאים דומים בבתי חולים אחרים ומודע למורכבות הנושא".
ואכן, ממצאים דומים התגלו גם בחדרי המיון של בתי החולים הממשלתיים האחרים. בבית החולים רמב"ם בחיפה, 45 מתוך 83 מהרופאים לא היו רשאים לשחרר חולים, נתון המעלה את החשש שהיו מקרים שבהם רופאים לא מוסמכים שיחררו חולים. עוד נמצא כי בחלק ממכתבי השחרור של החולים לא צוין שם הרופא ששיחרר את החולה, או שהחותמת של הרופא המשחרר היתה בלתי קריאה.
בבית החולים וולפסון בחולון התגלה כי ב־34 מתוך 270 התיקים הרפואיים שנבדקו כתב ידו של הרופא לא היה קריא, וב־13 תיקים לא היה אפשר לדעת מי הרופא ששיחרר את החולה מחדר המיון. רופא אחד מתוך 64 רופאים שהוצבו בתורנויות בחדר המיון לא היה רשאי לשחרר חולים על פי הוראות משרד הבריאות. בדו"ח הביקורת על בית החולים צוין כי "קיימת בעיה חוזרת על עצמה בנושא נוכחות רופאים בחדר המיון הפנימי בשעות התורנות". כמו כן, בניגוד להנחיות משרד הבריאות, לא נמצאה רשימת הרופאים הכוננים (הרופאים המומחים שלא נמצאים בבית החולים, אבל צריכים להיות מוכנים לתת ייעוץ טלפוני ולהגיע בתוך חצי שעה בעת הצורך).
בבית החולים בני ציון בחיפה התגלה כי 9 מקרב 57 הרופאים שהיו חתומים על טופסי שחרור של חולים לא היו רשאים לעשות זאת. בביקורת שנערכה בבית החולים ב־1 במאי 2013 התברר כי הרופא ששימש רופא כונן גינקולוגי עבד באותו זמן בדיוק במרפאת קופת חולים מכבי בצ'ק פוסט. זאת בניגוד להוראות המפורשות של משרד הבריאות, שלפיה הרופא שרשום ככונן לא יעסוק בזמן הכוננות בכל עבודה שאינה קשורה לעבודה במוסד הרפואי שבו הוא כונן. מחברי הדו"ח התריעו כי "לביקורת במשרד הבריאות נודע שתופעה זו, של רופאים כוננים העוסקים בשעות הכוננות שלהם בעבודות נוספות, הן במרפאות קופות החולים או בקליניקות הפרטיות שלהם, היא רחבה ביותר ומקיפה רופאים נוספים".
בתגובה לממצאי הדו"ח כתב ד"ר אלימלך קיינרייך, מהנהלת בית החולים בני ציון למשרד הבריאות ביוני השנה: "הדרישה היא כי התורן הבכיר יהיה מורשה חתימה בשחרור, והתורן הזוטר, המסייע לו - פועל בפיקוחו". הוא התחמק מלהשיב על הממצאים, שלפיהם אחד הרופאים הכוננים עבד בקופת חולים מכבי בזמן הכוננות, ורק השיב כי "הנושא ידוע ומונחל לידיעת הכלל", וכי באירוע המדובר שהה בבית החולים רופא בכיר אחר.
בבית החולים אסף הרופא בצריפין נבדקו כ־200 תיקים רפואיים של חולים ששוחררו, וגם בהם התברר כי בחלק מהתיקים נכתב מכתב השחרור בידי רופאים בכתב בלתי קריא, וב־39 מהתיקים לא ניתן היה להבין מי הרופא ששיחרר את החולה. 14 מתוך 71 רופאים שביצעו תורנות בחדר המיון חתמו על מכתבי שחרור למרות שלא היו רשאים לעשות זאת. בחדר המיון האורתופדי בבית החולים לא נמצאה רשימה של הכוננים.
במכתב התשובה למשרד הבריאות כתב ד"ר יצחק שרף, מהנהלת בית החולים: "בחדרי מיון ספציפיים, למשל בתחום עיניים ואף־אוזן־גרון, רופאים צעירים, שקיבלו אישור ממנהל המחלקה, משחררים חולים תוך כדי התייעצות עם הרופא הבכיר". המכתב העלה את חמתו של מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' רוני גמזו, שביקש מראש מינהל רפואה, פרופ' אפק, להזמין את אנשי אסף הרופא לבירור מאחר והתשובה היא "לא סבירה". "מיון הוא מיון הוא מיון הוא מיון", כתב גמזו, "אין דבר כזה 'מיונים ספציפיים'... ומה זה למען השם?!" הוא הדגיש שוב כי רק רופא שקיבל אישור ממשרד הבריאות רשאי לחתום על שחרור חולה מחדר מיון בבית חולים בארץ.
משוחררת שוב ושוב
א', בת כ־30 ממרכז הארץ, סבלה בנובמבר 2011 מכאבים עזים מאוד בין השכמות, בשני לילות רצופים. היא פנתה לייעוץ במרפאה האורתופדית בבית החולים מאיר בכפר סבא ונבדקה בשעות אחר הצהריים בידי מנהל המחלקה, פרופ' מאיר ניסקה. ניסקה המליץ לה על משככי כאבים ומנוחה וקבע כי אין צורך באשפוז.
אולם כבר באותו ערב היתה החמרה ניכרת במצבה והיא הובהלה לבית החולים באמבולנס של מד"א. הפרמדיק באמבולנס תיעד כי "היא לא מרגישה את הרגליים ומדי פעם מרגישה נימול ברגליים". בחדר המיון בבית החולים מאיר נבדקה א' בידי רופא מתמחה, ונעשה לה צילום רנטגן. היא שוחררה לביתה ולא אושפזה.
נוירוכירורג בכיר מאוד, שאליו פנתה א' לקבלת חוות דעת (לצורך הגשת תביעת רשלנות רפואית נגד בית החולים), כתב כי "עצם הפנייה השנייה של המטופלת בתוך זמן קצר היתה צריכה להפנות את תשומת ליבם של הרופאים לבעיה שדורשת התייחסות מעמיקה יותר. אולם הרופא התורן, שגם הוא היה רופא מתמחה, לא טרח לערוך לחולה בדיקה נוירולוגית, ולו הבסיסית ביותר, והתעלם לחלוטין מתלונותיה, כשהוא מסכם אותן כ'כאבי גב תחתון' - בניגוד מוחלט לעובדות".
למחרת הופיעו אצל א' שוב כאבים עזים באזור הגב העליון ובלילה היא הגיעה שוב לחדר המיון במאיר. זה היה ביקורה השני בחדר המיון, והשלישי בבית החולים בתוך יומיים, אבל גם הפעם היא שוחררה לביתה על ידי הרופא התורן. הנוירוכירורג הבכיר כותב כי הרופא התורן הזוטר בחדר המיון "לא מצא לנכון לערוך לה בדיקה נוירולוגית בסיסית ושיחרר אותה, כמו בפעם הקודמת... בשני הביקורים בחדר המיון ההתייחסות לא' - למצבה, לתלונותיה, ולעצם הפניות החוזרות - היתה לא מספקת, וגם הרישומים בגיליונות חדר המיון היו דלים... מצבה הצדיק התייחסות מעמיקה, תחקור מדוקדק, בדיקה נוירולוגית יסודית וביצוע בדיקת CT, אך אלה לא נעשו, וכך חלפו לפחות 48 שעות קריטיות, שבמהלכן היה אפשר לאבחן את המתרחש ולבצע ניתוח, כל עוד לא נגרם כל נזק נוירולוגי".
למחרת הגיעה א' בפעם השלישית לחדר המיון במאיר. הפעם היא התמוטטה בכניסה, ולא היתה מסוגלת לעמוד על רגליה. היא נבדקה בידי הרופא התורן, שבדק אותה והזמין ייעוץ נוירולוגי. הייעוץ ניתן לה רק כשעתיים לאחר הגעתה למיון, ובעקבותיו בוצעה לה בדיקת CT. אז הוחלט להעביר את א' בדחיפות לבית חולים אחר במרכז לצורך בדיקת MRI, ושם התגלה דימום בעמוד השדרה והוחלט לנתחה בדחיפות. לאחר הניתוח עברה א' שיקום ממושך. לדבריה, היא סובלת עד היום ממגבלות נוירולוגיות קשות.
הנוירוכירורג הבכיר כתב בחוות דעתו: "כפועל יוצא מהתייחסותם הלקויה של רופאי חדר המיון הגיעה א' לחדר הניתוח 116 שעות לאחר תחילת הדימום, שבאה לידי ביטוי בכאבים עזים, ו־12 שעות לאחר הגעתה למיון בפעם הרביעית, כשהיא משותקת ברגליה. בית החולים מאיר הוא מוסד רפואי המתהדר, בצדק, במחלקה לניתוחי עמוד שידרה שהיא בין המובילות בארץ. ודווקא למוסד זה היתה צריכה המטופלת לפנות בפעם הרביעית כשהיא כבר משותקת, כדי לזכות בבדיקה נוירולוגית הולמת, שגם אותה לקח שעתיים שלמות לבצע. לאחר מכן חל עיכוב ממושך נוסף עד להעברתה לבית חולים אחר לצורך המשך הבדיקות והניתוח... אין כל ספק שהנזק שממנו היא סובלת עד היום הוא תולדה ישירה מעיכוב בלתי סביר ובלתי מתקבל על הדעת באבחון ובטיפול שקיבלה".
באי כוחה של א', עורכי הדין דורי כספי ושירה פרידן ממשרד עורכי הדין כספי סרור ושות', מסרו כי "כאשר מטופל חוזר לבית חולים פעם אחר פעם, עם תלונות עקביות, יש להעניק לו תשומת לב יתרה. למרבה הצער, במקרה הנוכחי שוחררה א' לביתה שוב ושוב, חרף פניותיה התכופות עם תלונות משמעותיות, בלי שבוצע לה הבירור המתחייב. עקב כך נותרה א' עם נזקים קשים, שבגינם תגיש בימים הקרובים תביעת פיצויים על רשלנות רפואית".
מבית החולים מאיר נמסר בתגובה: "א' סבלה מאירוע נדיר של דמם בעמוד השידרה. היא נבדקה בידי אורתופד בכיר שהמליץ על ביצוע בדיקות והמשך הבירור. בביקוריה בחדר המיון נבדקה בהתאם לתלונותיה בכל שלב. כשהגיעה לחדר המיון וסבלה מהפרעה נוירולוגית פעל בית החולים ככל יכולתו כדי לקדם את האבחנה באמצעות בדיקת MRI, שהובילה לאבחנה ולטיפול המתאים. אנו מאחלים לא' לחזור לבריאות שלמה בהקדם".
אבחנה שגויה
פרשה נוספת, שאירעה בבית החולים הממשלתי בנהריה, ממחישה שוב את המחיר שעלולים חולים כשהם מטופלים בחדר המיון באופן חלקי וכושל רק בידי רופאים זוטרים, ללא פיקוח של רופאים בכירים ומנוסים יותר. פרטי הפרשה עולים מקובלנה משמעתית שהגיש ד"ר בועז לב, המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, נגד ד"ר יליזבטה טרן.
מהקובלנה, שהוגשה ביוני 2012, עולה כי ב־1 במארס 2007 הובהל לחדר המיון של בית החולים מטופל בן 65, תושב אחד הכפרים בגליל, שסבל מכמה מחלות לב וכלי דם ורופא המשפחה שלח אותו לבית החולים בגלל כאבים חזקים בבטן ובמותן. ד"ר טרן, שאינה רופאה מומחית, חשדה כי מקור הכאבים הוא בכליות, למרות שלא היה אפשר לבצע אצל החולה בדיקת שתן ובדיקות הדמיה; היא לא העלתה אפשרות לאבחנה אחרת, למרות שידעה כי יש לו בעיות כרוניות במערכת כלי הדם והלב, ו"היו לו סימנים שהיו צריכים לשמש סימן אזהרה לכך שמצבו אינו יציב".
על פי הקובלנה, בעקבות אבחנות הרופאה התורנית הועבר החולה בשעות הלילה למחלקה הפנימית, שם נבדק בידי רופא מתמחה תורן. למחרת בבוקר התלונן החולה על כאבים עזים במיוחד, עד שמצבו הידרדר עוד יותר והוחלט להעבירו ליחידה לטיפול נמרץ. אולם כשהיה בדרך הוא נפטר, כנראה בגלל קרע באבי העורקים, שהשפיע גם על אזור הכליה.
בקובלנה מאשים משרד הבריאות את הרופאה התורנית בכך שהערכתה כי החולה סובל מבעיה בכליה "היתה בעוכריו של החולה. היה צפוי שהיא תחשוב על אפשרויות אחרות ותורה על ביצוע בדיקות נוספות... היה לא סביר שהרופאה התורנית טיפלה בלעדית בחדר המיון בחולה מורכב, ללא מעורבות של הרופא הבכיר בתורנות או הרופא הכונן". הרופאה, ששובצה לתורנויות בחדר המיון במשך שנים רבות, הואשמה על ידי משרד הבריאות ברשלנות חמורה, "בכך שדרך הטיפול והאבחון שלה בחדר המיון מנעו התייחסות יעילה לבעיות האמיתיות של החולה, ונשללה ממנו האפשרות לטיפול שהיה יכול למנוע את המהלך הטרגי".
עו"ד עופר דורון, שמייצג את הרופאה, כתב למשרד הבריאות, בתגובה על הקובלנה, שד"ר טרן לא עבדה לבדה בחדר המיון, אלא עם שני רופאים תורנים (מתמחים) בכירים ממנה. "שלושתם יחד טיפלו בצוותא במנוח עד שעלה למחלקה הפנימית לשם המשך אשפוזו בבית החולים... הרופאה פעלה בהתאם לכללי הרפואה הנכונים ומילאה את תפקידה כרופאת המיון, בין השאר בהחלטתה האחראית לאשפז את החולה במחלקה הפנימית לצורך המשך בירור מצבו והטיפול בו... לא ברור כיצד רופאת המיון, שקיבלה את החולה בשעה 17:39 של יום קודם והורתה באופן נכון והולם על אשפוזו במחלה הפנימית לשם המשך בירור מצבו וקביעת הטיפול בו, אשמה בפטירתו של החולה כ־18 שעות לאחר מכן?!"
ממשרד הבריאות נמסר כי הדיונים בקובלנה טרם הסתיימו. מבית החולים בנהריה נמסר בתגובה: "מדובר בחולה שהגיע עם כאבי בטן ימנית עליונה ומותן ימני. נעשו תהליכי אבחון וטיפול. הוא אושפז בפנימית, וכשמצבו הידרדר למחרת היום, הועבר ליחידה לטיפול נמרץ נשימתי, שם נפטר באותו יום. הרופאה התורנית בחדר המיון טיפלה בחולה ודיווחה עליו לרופא התורן המתמחה הבכיר באותה משמרת, כמקובל. הרופא התורן אף כתב הוראה רפואית לטיפול, שמופיעה ברשומת חדר המיון, כך שהוא היה מיודע ומעורב.
"הרופאה שעליה מדובר כבר אינה עושה תורנויות בחדר המיון זה תקופה ארוכה. באפריל 2012 נחנך בבית החולים בניין חדר המיון החדש, ופותחו נוהלי עבודה חדשים. המלצות ועדת הבדיקה אומצו על ידי הנהלת המרכז הרפואי. נכון להיום, יש רופא מומחה בכיר אחד במשמרת ערב, והוא האחראי במשמרת".
רופא בהשהיה
בעיה חמורה נוספת שחוזרת על עצמה בחדרי המיון היא הטיפול בחולים, שהוחלט לאשפזם באחת ממחלקות בית החולים והם ממתינים ב"השהיה" בחדר המיון עד להעברתם לאשפוז - בגלל העומס על מחלקות האשפוז, שלא תמיד יכולות לקבל בזמן את החולים החדשים מהמיון. ההמתנה הזו יכולה להימשך לעיתים שעות רבות.
אלא שחקירה של תלונה על מקרה כזה, שהתבררה בוועדת בדיקה של משרד הבריאות, מעלה כי בזמן ההמתנה במיון, ההשגחה על החולה והטיפול בו הם לעיתים רופפים ביותר, אם בכלל מתקיימים, וחולים עלולים אפילו לשלם על כך בחייהם.
את התלונה הגישה משפחתו של א', רופא במקצועו, שעבד בבית החולים כרמל בחיפה והגיע לחדר המיון של בית החולים ב־28 בפברואר 2011, בעקבות תלונות על תכיפות במתן שתן וחום גוף גבוה. הוא היה אז בן 63, וסבל מכמה מחלות. אשתו, אף היא רופאה במקצועה, ליוותה אותו כשבא לחדר המיון.
על פי ממצאי החקירה, באותו יום היה חדר המיון עמוס במיוחד בחולים. א', שסבל מכמה מחלות כרוניות, נבדק על ידי האחיות ורופאה מתמחה, ואחר הצהריים החליטו הרופאים לאשפז אותו במחלקה הפנימית תחת האבחנה של דלקת בדרכי השתן. הוא הועבר עם 17 חולים לאשפוז בסטטוס "מושהה" - כלומר, מכיוון שלא היה מקום במחלקה שבה היה אמור להתאשפז, הוא נשאר למעשה בחדר המיון. אולם מצבו הלך והידרדר.
כאן למעשה החלו המחדלים הקשים. רעייתו של א' דיווחה לרופאים על ההחמרה במצבו. הוא נבדק בידי רופא שהכיר אותו לפני כן, אבל לאחר 7 בערב פנתה האישה שלוש פעמים לרופא התורן הזוטר במיון (רופא מתמחה שהיה אז לפני שלב א' של ההתמחות), הציגה עצמה כרופאה והסבירה שמצבו של בעלה הורע.
הרופא התורן, קבעה החקירה, לא טרח לגשת לבדוק את החולה, והיפנה את האישה לאח האחראי על חדר המיון באותה עת. גם זה לא טרח לבדוק בעצמו את החולה. הרופא התורן ניגש לבדוק את החולה רק לאחר שהאח בחדר המיון ביקש ממנו לעשות זאת.
על פי ממצאי משרד הבריאות, במרבית זמן ה"השהיה" בחדר המיון, לא נבדק א' בידי רופא או אח, לא ניתן לו הטיפול התרופתי הקבוע שהוא מקבל, ולא נלקחו ממנו סימנים חיוניים - ובהם לחץ דם, דופק וחום. הוועדה ציינה כי "עם קבלת מידע חוזר על ההידרדרות לכאורה במצבו של החולה מבן משפחה צמוד - ובעיקר בהיות בן המשפחה רופא בעצמו - לא סביר שצוות רפואי וסעודי לא יגיבו באורח מהיר, יבדקו לעומק את הטענות ויתעדו בדיקה כזו".
רק שלוש שעות לאחר שהוחלט לאשפז את א' הוא הועבר למחלקה הפנימית בבית החולים. שם כבר הוגדר מצבו קשה, והוא סבל ממצוקה נשימתית. מצבו הידרדר עד שהוא איבד את ההכרה, בוצעה בו החייאה, אבל לקראת 9 בערב הוא נפטר.
ועדת הבדיקה קבעה כי הטיפול בא' בשלב הראשון בחדר המיון היה באיכות ובמהירות נאותים, וגם ההחלטה על האשפוז היתה נכונה. אולם לאחר מכן "הפך א', כמו חולים אחרים במצבו, ל'שקוף', כשהצוות מניח הנחה שגויה ונפוצה, כי החולה טופל - וכי בעצם ההחלטה על האשפוז הסתיימה האחריות של חדר המיון לגביו... כאשר יש עיכוב בהעברת חולה לאשפוז, היחידים היכולים להקשיב לו ולטפל בו הם אנשי הצוות הרפואי והסיעודי בחדר המיון".
פרופ' חיים הרשקו, נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות, שיגר בעקבות הממצאים מכתב חריף למנהלת בית החולים כרמל, ד"ר חן שפירא. "למרות הקשיים האובייקטיביים של עומס בלתי רגיל ומוגבלות אחרות ששררו בחדר המיון בעת האירוע", כתב הרשקו, "לא ניתן להשלים עם החריגות הגסות מהסטנדרטים המקובלים של טיפול סביר במנוח בעת שהותו בהשהיה בשלוש השעות הקריטיות, שבהן לא זכה לטיפול ראוי".
מבית החולים כרמל נמסר: "דו"ח ועדת הבדיקה של משרד הבריאות התקבל בבית החולים לפני מספר ימים. אנו לומדים אותו לעומק ונסיק את המסקנות הדרושות. חשוב לציין כי מאז פטירתו של א' נפתח בבית החולים חדר מיון חדש ומודרני, ולאחר תהליכי למידה מעמיקים, שודרגו תהליכי עבודה רבים, כולל המעקב והטיפול בחולה המושהה, וכן תהליכי העברה למחלקות".
* * *
טיפים
כך תקבלו טיפול טוב יותר בחדר המיון:
• אם הדבר בשליטתכם - השתדלו להגיע לחדר המיון בשעות העבודה, בין 8 בבוקר ל־5 בערב. בשעות האלה יש סיכוי טוב יותר שיטפל בכם רופא בכיר.
• אל תבואו לבד. מלווה יוכל לעזור לכם מול הצוות הרפואי והסיעודי, שעסוק תמיד בפונים נוספים.
• אל תהססו לפנות לצוות (בנימוס אך באסרטיביות), אם אתם חשים שאינכם מטופלים כראוי.
• דירשו להיבדק גם בידי הרופא הבכיר בחדר המיון. בדרך כלל, אם תתעקשו מספיק - רופא בכיר אכן יבדוק אתכם.
• אם בחדר המיון מסרבים לקרוא לרופא בכיר או לרופא הכונן, או מבקשים לשחרר אתכם בזמן שאתם מרגישים שמצבכם מחייב אשפוז - דירשו מהרופאים לתעד בתיק הרפואי שביקשתם להתאשפז. עצם העלאת הדרישה הזו גורמת לא פעם לשינוי בהתנהגות הרופאים.
• אם רוצים לשחרר אתכם מחדר המיון למרות שאתם סבורים כי יש לאשפז אתכם, נסו להיעזר ברופא המשפחה או בכל רופא אחר בקופת החולים שלכם. אם רופא קופת החולים יתקשר, יתריע, יסביר או ייעץ - יש סיכוי שיקשיבו לו ויטפלו בכם בהתאם להמלצתו.
• אם אינכם מרוצים מהטיפול, דירשו לדעת מי הרופא הבכיר האחראי לחדר המיון או מי הרופא הכונן. עצם השאלה וההתעקשות עשויות להשפיע על דרך ההתייחסות של הצוות.
• אם אתם מגיעים למיון בפעם השנייה בגלל אותה הבעיה ומשחררים אתכם - פנו לחדר מיון בבית חולים אחר. שם עשויים להתייחס אליכם אחרת.
• אם שוחררתם מחדר המיון למרות שחשתם שהבעיה שלכם מחייבת אשפוז - פנו לקבלת ייעוץ פרטי אצל רופא בכיר (עדיף מנהל מחלקה) בבית החולים. אם הוא יכתוב המלצה לחדר המיון לאשפז אתכם, רוב הסיכויים שכך יהיה. הביטוחים המשלימים בקופות החולים מממנים או מסבסדים ביקורים אצל רופא פרטי.
של חרוט שגובהו 
ושטח בסיסו 
הוא 
הוא 1/3 מנפחו של גליל בעל אותם ממדים, כלומר 
. 
, כאשר 
הוא "גובה השיפוע" של החרוט (לפי משפט פיתגורס). הביטוי הראשון בנוסחת השטח, 
, הוא שטח בסיסו, והביטוי השני 
, הוא שטח פני הצד. פני שטחו = שטח הבסיס + שטח הצד.
).
.
.
וגובהו 
, הן
.
